Buongiorno,
Sono Patrizia Vendramin ho frequentato il corso l’8-9 marzo a Piacenza.
Le mando due casi clinici da me trattati.
1)Pz (F.G.) di 46 aa sottoposto 2 mesi fa ad intervento di ernioplastica inguinale dx open.
Comparso da subito dolore ingravescente a livello della cicatrice chirurgica, dolore intenso e continuo al testicolo dx e alla coscia omolaterale lateralmente.
Trattato con terapia medica (FANS) per 20 gg circa. Inviatemi dal medico chirurgo in consulenza in regime di postricovero.
Obiettivamente pz molto sofferente, dolore continuo NRS 6 esacerbato dalla deambulazione, lasegue e wassermann negativi, zona di ipoestesia a livello della cicatrice chirurgica e del testicolo , parestesie alla coscia lateralmente, non allodinia, deficit della sensibilità caldo/freddo.
Concludo per sofferenza del nervo genitofemorale, eseguo infiltrazione ecoguidata del nervo con metilprednisolone 40 m e ropivacina 2 mg/ml 4 cc a livello del nervo prossimalmente al funicolo spermatico e infiltro con ropivacina 4 mg la cicatrice chirurgica.
Rivedo il pz a distanza di 15 gg, riferisce riduzione del dolore al testicolo e persiste a livello della cicatrice e della coscia.
Eseguo seconda infiltrazione con la stessa modalità, rimango in attesa di risposta tra una settimana.

<commento del caso 1> Cara Patrizia, intanto complimenti per l’utilizzo di una tassonomia corretta…l’inquadramento diagnostico delle neuropatie dei border nerves non è facile data la variabilità del loro decorso. Credo che trattandosi, nel caso di specie, di una neuropatia da interessamento delle fibre C, avrei preferito non infiltrare la cicatrice ma mi sarei limitato al blocco selettivo del genitofemorale esattamente come hai fatto tu prima della sua divisione nella branca lomboinguinale e genitale. L’individuazione del nervo pain generator e la definizione della tipologia di neuropatia aumenta le possibilità di successo, anche se non nell’immediato, con l’utilizzo di una metodica aneurolesiva come la crioanalgesia o con una neuromodulazione periferica.

2)Donna (F.D.G) 86 aa, sindrome del canale stretto a livello L5-S1. Dolore cronico (4 aa) riacutizzato da tre mesi. Riscontro diagnostico di Canale stretto L5-S1 , protrusioni discali multiple, artrosi massicci articolari.
Obiettivamente claudicatio neurogena a 200 metri, marcia sui talloni e sulle punte incerta, lasegue positivo a 60° bilateralmente, presenza di coccidodinia post traumatica (recente caduta dalla sedia), dolore alla torsione del busto dx>sx, dolore alla digitopressione muscoli paravertebrali lombari, lieve sciatalgia dx, presenza di debolezza arti inferiori. Concludo con diagnosi di dolore misto osteoarticolare da sindrome delle faccette articolari e coccidodinia e nerve thrunk pain L5-S1.
Imposto terapia medica con tramadolo 100 mg/ml 5 gtt x 3 aumentabili gradualmente; richiedo EMG arti inferiori e propongo infiltrazione peridurale, previo consenso informato ed esecuzioni esami ematochimici (coagulazione ed emocromo di controllo). Eseguo infiltrazione peridurale mediana con metilprednisolone 40 mg e ropivacaina 4 mg, previo wash out con sol fis 0,9% con ago thuoy e tecnica del mandrino liquido. Controllo a distanza di due settimane : riduzione della lombalgia, persiste coccidodinia e stanchezza degli arti inferiori. Eseguo infiltrazione ecoguidata dallo iatus sacrale con metilprednisolone 40 mg e ropivacina 1 mg/ml 8 cc infiltro inoltre a livello dei cornetti.
Sento la sig a distanza di tre gg riferisce scomparsa di coccidodinia persiste sensazione di stanchezza arti inferiori, lombalgia ridotta ma presente. Propongo blocco faccette articolari L3-L4, L4-L5, L5-S1bilateralmente.

Mi rimane il dubbio di come trattare la sensazione di debolezza degli arti inferiori.
<commento del caso 2> L’analisi del passo consente di individuare con una certa verosimiglianza, la causa della stenosi del canale vertebrale.Se la stenosi è determinata principalmente dall’ipertrofia del legamento giallo e delle articolazioni zigoapofisarie, l’epidurale caudale ha efficacia solo a breve termine. Se la claudicato persiste a 200 m,trattandosi di una stenosi monosegmentaria ove non vi siano controindicazioni, valuterei la possibilità di una decompressione percutanea…ovviamente fluoroguidata!!
Grazie per gli spunti di riflessione.